TK 1951 Schiphol kazası ile ilgili iki yazı...

Aşağıya kopyaladığım iki belgeden ilki Bahadır Altan adlı Kaptan Pilot'un THY'nın içinde bulunduğu durumu anlattığı yazısı. Diğeri ise kazadan günler sonra Ünal Başusta 'nın yaptığı resmi açıklama...
Yorumsuz.

1-

TOHUM

Bahadır Altan (Kaptan Pilot)

Tohumlar, uygun koşullar oluşuncaya kadar toprakta ya da saklandığı yerde uyur.

Yeterli nem ve ısı oluşunca ancak, filizlenmeye başlar. Sonra bu filizler sürgün verip toprağın üzerine doğru yol alır. Bir sabah bakarsınız ışığa kavuşmuş ektikleriniz. Taze yapraklar hızla baş kaldırırlar güneşe doğru. Havacılıkta kazalar da aynı tohum gibidir. Elverişli zemin yoksa uyur toprağın altında.

Bütün koşullar birleşip, zincir tamamlanmadan kolay kolay kaza olmaz. Hep, birileri çıkar, kazayı oluşturacak bu zinciri kırar ve zehirli sarmaşıkların ışığa ulaşmasını engeller. Ya nemi yok eder, ya sıcaklığı düşürür ya da zemini serleştirir. Yani basar üzerine, birilerinin özenle kabartıp, gübrelediği toprağın. Havacılıkta birer mayın olarak algılanması gereken binlerce kaza tohumu saklı toprağın altında.

Biz uçucular kazalardan dersler çıkartırız. Her yıl tekrarlanan eğitimlerde en çömezimizle en tecrübeli kaptan yan yana onları inceler, üzerlerinde tartışır, yeniden yaşarız adeta. Bunlar yeterli değil kuşkusuz ama keşke bizim dışımızdakiler de üç gün sonra unutmamak için aynı çabayı gösterse! Yani “bütün aktörler,” başta yönetim kademeleri olmak üzere bize katılsa! Zincirin tamamlanmasını hep birlikte engellemeye çalışsak. Belki o zaman toprağın üzerine çıkmayı başaran bir deli sürgün, bir şubat sabahı aniden uzanıp Arısanları, Sezerleri, Özgürleri, Eskinleri aramızdan almayı başaramaz... “Ama bu kazada bir sorumluluğu yok THY yönetiminin!. .” Beni bir bankanın yönetim kuruluna atamaya kalksalar “ bankaya bir düşmanlığınız mı var?” diye sorarım önce! Çünkü ben paradan hiç anlamam, ben havacıyım, ben uçarım. Yolcumun saçının teline zarar gelmemesi için, uçağımın boyasının çizilmemesi için, meslek onurumun zedelenmemesi için, bulutları delerim, dağları aşarım. Gerekirse Tahsin gibi, Murat gibi, Olgay gibi, Ulvi Murat gibi canımı veririm. Ama tüccarlıktan, reklamdan, nazar duasından, hiç anlamam. Bu konularda THY’yi yöneten üç kişilik icra komitesi bir numaradır! Onlar, şirket hızla büyürken insanları limitlerin üzerinde gece gündüz uçurarak nasıl maliyet düşürülür, nasıl reklam yapılır, nasıl kar edilir iyi bilirler! O nedenle söz, yetki, karar, ve de iktidar onlarda! Bu konuda ellerine su dökemez kimse! Peki “havacılık” derseniz, uçuş güvenliği derseniz, meslek etiği, onuru, disiplini derseniz, sosyal diyalog, hak, emek... Özetle “insan” derseniz yanıt alabilir misiniz?

Ama “bu kazada sorumluluğu yok İcra Komitesi’nin!” Bu “üçlüye” bir çift sözümüz var: Efendiler! “Uçuş Emniyeti” deyince, binlerce havacının da sizler, eline su dökemezsiniz. Bilmezsiniz ama personelinizin çoğunun okuduğu lisenin bile adı “Hava Lisesiydi.” Havacılığın her dalında, yakıt kokusuyla, uçak gürültüsüyle, kar, sıcak demeden ter döktüler. Çoğu kazandıklarını meslek hastalıkları ve kanser tedavilerinde harcıyor, emekli olur olmaz yaşamlarını yitiriyor ama her koşulda yolcularına güler yüz gösteriyorlar. Bu konuda teknisyeninden, yolcusunu kurtarmak için çabalayan kabin memuru ve kaptanına kadar hiçbirimizin yanına bile yaklaşamazsınız! Kusura bakmayın ama bu konuda gerçekten, üçünüzü toplasak bir “havacı” etmezsiniz! Ağır gelmesin bu sözlerim, mahkemelere de koşmayın hemen. İspatlı belgelidir yazdıklarım. Biz de para konusunda sizinle aşık atamayız! Siz satıştan anlarsınız; halkın vergileriyle yaratılan bu şirketi “başarıyla” nasıl “pazarladığınızı” Necati Doğru Vatan Gazetesi’nde yazıyor. Bizim pazarladığımız sadece uzmanlık alanımızdaki emeğimizdir. Taşeronlarınızla birlikte satış, sizin işinizdir! Siz reklamın da alasını bilirsiniz! Ana vatanından getirttiğiniz “starlar” hem şirketin, hem sizin “reklamınızı” yaparlar, bir taşla beş kuş vurursunuz! Ama çok önemli bir farkımız var: Bizler neyi bilmediğimizi biliriz! Bir kazadan geriye size bir “adet” cenaze töreni, uzmanlara hazırlatılmış, nerede nasıl “vurgu” yapılacağı belirlenmiş bir konuşma ve bilmem kaç milyonluk sigorta maliyeti kalır sadece. Gözyaşlarınız, suratınıza makyaj gibi taktığınız o artık çok bildik gülümseme kadar içtendir! Ama biz yıllardır hiç unutmadık yitirdiklerimizi. O yüzden yüksek çıkar çığlığımız! Siz THY’nin başına, kantardan anladığı için kasabın, kuyumcu terazisinin başına konduğu gibi atandığınız zaman, bilmeniz gereken sadece, havacılık ve uçuş güvenliği konusunda “birşey bilmediğiniz” idi. O zaman öğrenme şansınız olacaktı. Ama ne yazık ki bunu bilemediniz! Sky Life dergisinde yayınlanan “Yolcu Memnuniyeti Birinci Önceliğimizdir!” başlıklı Genel Müdür imzalı yazı bunun çok net itirafıdır. Uçuş güvenliğinden habersizliğin belgesidir. THY’yi beş yıldızlı otel, bu gerçekleri açık açık yüzünüze söyleyenleri de düşman bellediniz. Kininize tanıktır bu satırların yazarı ve hala parçalamaya ezmeye sindirmeye çalıştığınız binlerce THY işçisi... Sizleri poh pohlayıp yağlayanların, THY deyince yemek mönüsünden başka birşey aklına gelmeyen Hıncal Uluç’tan, Engin Ardıç’a; Mehmet Barlas’tan M.Ali Birand’a basınımızın “değerli” köşe yazarlarının hiç mi payı yok bu sonuçta? Umur Talu ve Necati Doğru gibi birkaç duyarlı kalem dışında herkes “sizinle gurur duyuyordu!”… Siz gübrelerken onlar hortum tuttular bu güne kadar… Hep birlikte suladınız, ısıttınız, kabarttınız toprağı… Tohumlar böyle filizlendi, yola koyuldular...

Vereceğim örnekler çok somuttur sayın “İcra Komitesi”, elle tutulacak kadar somut. Öyle nazarla falan kandıramazsınız insanları. Şeytan işi de değil bunlar, sizin icraatınız! Bunları kaza oldu diye değil, daha önce de çeşitli yayınlarla, panel ve sempozyumlarda dile getirdiğimden, şimdi yazma hakkını kendimde görüyorum. İnsan hayatını ilgilendiren konularda susmanın sorumluluğunun, konuşmaktan ağır olduğuna inandığım için yazmaya da devam edeceğim...

Bakınız neler yaptınız: Havacılıkta çok riskli olan bu büyüme hızına, personel yetiştirmek mümkün değildi. Uçaklara yetişmek için pilot sayısı altı yüzden birdenbire iki bine fırlayınca, bu pilotların “eğitimi”, “standardizasyonu” diye, şirketin sizi “hiç ilgilendirmeyen” bir meselesi ortaya çıktı! Üstelik bu eğitimin yapılacağı “Başkanlığa” atadığınız “Eğitim Başkanı” çok hızlı ceket ilikleyen ama o tarihlerde öğretmenlik vasfı bile olmayan biriydi. Dinlemediniz! Bu mesleğin geleneğidir, en deneyimlilerden en dinamiklerden en bilgili ve yabancı dili en iyi olanlardan bir “Baş Pilot” seçilir. Herkes ona saygı duyar, büyüktür sözü dinlenir. Siz iki yıllık bir kaptanı böyle bir makama atadınız. Bu “Baş Pilot”, en temel havacılık kurallarını önce kendisi uygulaması gerekirken hiçe sayarak, hem de bol yolluklu dış yatı uçuşlarıyla, maaşını ikiye katlayarak aylık limitleri aşınca, bir de “ödüllendirip”, “Uçuş Emniyet Başkanı” yaptınız. Yani şirketin Uçuş Güvenliğini, kuralları hiçe sayan, tam anlamıyla “kırmızı ışıkta geçen” bir “kaptana” emanet ettiniz. Neydi bu “kaptanın” özelliği? Bu konuda çok iyi eğitimler görmüş nitelikleri sınanmış birisi miydi acaba? Hayır, beş vakit namaz kılar ve Temel Bey’le birlikte sık sık Hacca giderdi sadece! Ha bir de pilotlara bol bol “savunma ve ceza” verirdi “esas duruşları bozuk” diye!..

Derdimizin kimsenin namazında haccında olmadığı açık… İtirazımız bunların mesleki yeterliliklerin ve etiğin önüne geçmesine.

Ne yazık ki bunu da anlayabildiğinizden kuşkuluyum. THY’de pilot seçimini kim yapar? Eskiden örneğin Cem Kozlu mu karar verirdi dersiniz? Bu işin Hamdi Topçu’dan geçtiğini en yetkili ağızdan ben duyduğuma göre, sanırım duymayan yoktur. Sizler pilotları AKP’den “Hamil-i Kart” peşine düşürdüğünüzle övüne durun. Bunun sonuçlarının 10 yıl sonra çıkacağını da “bilmiyordunuz!” . Ya da öğretmen pilotların Boeing uçağında başarısız bulup “fail” ettikleri pilot, bizzat sizlerin talimatıyla önce uçuş okuluna öğretmen yapılır; oradan da A-320’ye atanır ve yolcuyla birlikte eğitilmeye çalışılırsa bu nasıl bir mesleki erozyona yol açar bunu da “bilemezdiniz!”

Çünkü “bilmediğinizi bilmiyordunuz!”

Esas sorun sizin bilmediklerinizi “bilen” ve “Kaptan” olan, yani aramızdan çıkan, Genel Müdür Yardımcılarınız, Uçuş İşletme Başkanlarınız Baş Pilotlarınız, Uçuş Emniyet Başkanlarınızın bunlara karşı ne yaptığıdır!

Sayın THY İcra Komitesi, sizin gerçekten bir suçunuz yok bu kazada! Siz daha sonrakiler için toprağı gübrelemeye, sulamaya devam ediyorsunuz sadece. Bunu bilinçli yapmadığınız kesin. Eminim farkında bile değilsiniz!

Zaten sorun da burada!..

Emniyetli uçuşlar...

Bahadır Altan (Kaptan Pilot)

2-

BULGULARIYLA TK 1951 KAZASI


Yakıt problemi, kuş çarpması, buzlanma, windshear, wake turbulence, motor arızası, uçuş kumanda system arızası bulunamamıştır.

-Uçuş kaidelerine uygun olarak ikinci pilota havayolu operasyonları eğitimi verilmekte ve diğer bir ikinci pilot gözlemci olarak kokpitte bulunmaktadır.

- Otomatik güç ve 2 nolu otomatik pilot (autopilot and autothrottle) kullanılmaktadır.

- O anda uçan pilotun tecrübesizliği nedeniyle uçak ILS alçalmasının başlangıcında ILS’i yüksek hızla ve irtifada yakalayabilmiş ve iniş pozisyonuna geç intibak etmiştir. (Aircraft was initially high and fast on the approach),

-DFDR, Radyo altimetre iki bin feet irtifada iken birden -8 feet gösterdiğini, CVR kayıtları ise aynı anda iniş takımları uyarısı alındığını kaydetmiştir. (GPWS sistemi uçağın inmek üzere olduğunu düşünerek, pilotları iniş takımlarının hala açılmadığı hakkında uyarıyor.) Pilotlar öbür irtifa göstergelerinin doğru irtifayı göstermesinden dolayı ve haklı olarak bu olayın üzerine düşmüyor. (Fakat bu sırada akıllarına gelmeyen başka birşey daha oluyor ve R/A arızası uçağın yere inmek üzere olduğu sinyalini Autohrottle sistemine göndererek onun "retard" moduna girerek motorların gücünü rölantiye (flight idle) almasına neden oluyor. Başlangıçta zaten süratlerini düşürmek isteyen pilotlar istedikleri sürate erişip de, daha da altına düşmesine rağmen 100 saniye boyunca sürat göstergelerini kontrol etmemiş ve neticede uçağın sürati olması gerekenin 40 kt. daha altına inmiş.

-Bütün bunlar olurken her şeyi normal çalışan 2 nolu radyo altimetrede herhangi bir arıza tespit edilmemiş, onun sinyal verdiği 2 nolu A/P normal olarak uçağı ILS Glide slope üzerinden alçalmasına devam ettirmiş.

-Uçakta bulunan her üç pilot da o anda uçuş için en önemli olan sürat göstergesine bakmayı ihmal etmiş. CVR kayıtları bu sırada kaptanın ikinci pilotla iniş öncesi çek list kontrolü yaptığını kaydetmiş.

-Uçak 400 feet’e vardığında STALL alarmının (stick shaker) titreşime başlaması üzerine ikinci pilot hemen motorlara tam güç vermiş.

-Kaptan acil durum üzerine lövyeyi ikinci pilottan alırken, ikinci pilot motor kumandasından elini çektiği halde kaptan elini motor güç kolları üzerine koymamış. (İkinci pilotun kaptanın elini motor kolunda hissetmeden çekmemesi, kaptanın da bu durumda otomatik bir şekilde elini gaz kolları üzerine getirerek tam gaz pozisyonunda tutması gerekirdi. (Birçok havayolunda iniş ve kalkış anında her iki pilotun da elleri gaz kolları üzerinde bulunur.) Bir numaralı R/A’den yanlış sinyal almaya devam eden A/T sistemi "retard" modunda kalmış her iki pilotun da elinin gaz kolunu tutmaması nedeniyle de geriye rölanti durumuna geri gitmiştir.

-6 saniye sonra bunun farkına varan kaptanın gaz kollarını tam gaza getirmesine rağmen geriye kalan irtifanın azlığı nedeniyle uçak yere vurmuştur. Tam gaz motor gücünün yarattığı ivme nedeniyle çarpma sırasında uçağın burnu son saniyelerde havaya kalkmıştır.

-Avrupa’nın en tecrübeli kontrolörleri arasında gösterilen Amsterdam kontrolörleri, çok iyi olduklarının bilincinde olarak, hava trafiğini mümkün olduğu kadar akıcı tutmak gayesiyle, bazen pilotlara oldukça zor komutlar verdikleri, aniden yaptıkları değişikliklerle onları zor durumda bıraktıkları biliniyor. Yaklaşmanın en zor bir kısmında olağandışı bir komut alan pilotlar, eğer alçalma için mükemmel bir konfigurasyona da girmemişlerse, riskli bir iniş yapmakla go around opsiyonu arasında kalabiliyorlar. (Bu konu araştırılarak, pilotların son ve kritik bir anda gelen bir “son dakika zorlu manevra”yla karşı karşıya kalıp kalmadıkları tespit edilmelidir.)

-Bu kaza nedeniyle Boeing yayınladığı en son bildiriyle, pilotların bilhassa uçuşun en kritik anlarında sürat ve irtifa unsurlarına dikkat etmelerini tavsiye ediyor.

-DFDR’ın kaydettiği en son 8 uçuştan 2’sinde R/A arızası kaydedilmiş fakat “hard fault” olarak rapor edilmemiş ve THY’nin bakım kayıtlarında arıza raporu ve işlem yok.



Emniyetli bir uçuş için uçağın irtifası ve sürati bu kadar önemliyken, uçakta bulunan üç pilot da aniden gelişen olaylar karşısında süratin aniden limitlerin altına indiğini fark edememiş. İrtifanın gelişmesini otomatik pilota bırakırken, A/T’ın da sürati kontrol altında tutacağına inanarak, bu arada aniden gelişen “Radyo altimetredeki arıza” ve bunun neticesinde oluşan “iniş takımları açık değil alarmı” ile ve gittikçe yaklaştıkları piste varmadan yapılması gereken çek list üzerine konsantre olmuşlar. İkinci pilot uçuşu yapan olduğu halde tecrübe ve eğitim eksikliği nedeniyle bunu fark etmemiş, kaptan bütün olaylara hakim olması gerekirken, aniden ortaya çıkarak hızla gelişen olaylar sırasında o da bunu ihmal etmiş. Üçüncü pilotun ise o kadar tecrübesine rağmen olayları yakından takip edemediği veya yanlış durumlara konsantre olarak, o kadar önemli olmasına rağmen onun da sürat düşüşünü göremediği veya gördüğü halde kaptanın zamanında müdahale edeceğini sandığı veya kaptana olan saygısından dolayı müdahale edemediğini tahmin ediyoruz. CRM.

Modern uçakların sağladığı “otomasyon ve güvenilirlik” pilotların daha fazla bu sistemlere güvenmesine ve onları daha fazla kullanmasına yol açıyor. Yakıt masraflarını oldukça azaltığından dolayıda şirketlerin de bunu teşvik etmesi, devamlı ful otomasyonla uçan pilotları birer sistem kontrolörü ve personel menejeri durumuna getirdi. Bütün bunlar pilotların manuel uçuşla kazandıkları ve formda tuttukları melekelerini kaybetmelerine ve en ihtiyaç duydukları anlarda bu eksiklikler nedeniyle basit hatalar yaparak, kazalara neden olabiliyor.

Bu kazada olduğu gibi “otomatik uçuşa aşırı güven” nedeniyle her şeyin yolunda gittiğine dair kokpitte aşırı bir rahatlık duygusunun hakim olduğu o kadar önemli olduğu halde sürat göstergenin 3 çift göz tarafından görülememesine neden olduğu görülüyor.

Uçak piste bir kilometre kala saatte 175 Km hızla tarlaya evvela kuyruğunu çarpmış, daha sonra iniş takımları tarlaya gömülerek kırılmış. Bu ağırlıkta bir uçağın iniş sırasındaki hızının saatte 260 km olması gerekirdi. Tarlanın ıslak killi çamur olması nedeniyle uçak 150 metre mesafe içinde fazla sürüklenmeden üç parçaya kırılarak durmuştur.

Motorlar yere vurmanın şiddetiyle bağlantı cıvatalarının kırılması nedeniyle kopmuş, durmanın ani oluşu nedeniyle hala palleri döner bir şekilde uçağın 250 m. ilerisine doğru dönerek yuvarlanmıştır.

NOT:

Boeing uçaklarında motorlar, kullanılan cıvataların özelliği nedeniyle belli bir şiddete maruz kalınca kırılacak bir şekilde tasarlanmıştır.

Airbus uçaklarında ise motorların kopmaması için mümkün olan en sağlam cıvatalar kullanılır.

Uçuş sırasında bölgede bulunan alçak bulutlar ve havanın puslu olması nedeniyle pistin görüş mesafesi düşüktür. Pilotların kaza anına kadar onu görebildiği şüpheli olup pilotların aynı zamanda pisti görmeye konsantre olduğu tahmin edilmektedir.

Hollanda Savcılığı kaza data kayıtlarını elde etmek istemektedir. Fakat kanunlar gereği olayda rehine alınması, terörizm ve cinayet varsa bu datalar kendilerine verilir.

Şu anda kaza hakkında birbirine paralel iki araştırma yapılmaktadır:

1- Ortada bir suç unsuru ve suçlu olup olmadığını araştıran kriminal araştırma.

2- Kazanın sebeplerini bularak, bunların tekrar etmemesi için dersler çıkaracak olan bağımsız bir havacılık araştırması.

Kaza araştırma grubu, ilk datalar değerlendirildikten sonra Boeing’e bir uyarı mektubu göndererek, Radyo altimetresi arızası durumunda otomatik pilotun ve otomatik gücün belirgin bir arıza sinyali vererek, devre dışı kalarak bu sistemin son yaklaşma ve inişte kullanılmaması tavsiyesinde bulunmuş ve bu yönde gerekli düzeltmelerin yapılmasını istemiştir.

NOT: Bu eksikliğin ortaya çıkması ambulans avcılarını son derece sevindirecek ve Boeing şirketinin başını oldukça ağrıtacak. Kazaya uğrayanların ABD’de açılacak davalar sonucu oldukça yüklü tazminat almaları beklenebilir.

NOT: Boeing kısa bir zaman önce kısa süreli gelip geçici R/A arızalarının olduğunu bunun içinde bazı bakım önlemlerin alınması gerektiği yazısını bu uçağın işletmecilerine göndermişti. Bu yazınında daha sonra kaza raporlarına ve dava dosyalarına girmesi beklenmektedir.

Araştırma ekibi şu ana kadar uçakta 1 nolu R/A arızası haricinde başka bir arıza tespit edememiştir.

Uçakta bulunan ve iki bin 500 feet altında çalışan bu iki R/A sistemleri, pilotlara uçağın yerden yüksekliğini gösterdiği gibi aynı zamanda pilotlara uçağın iniş için her yönden hazır olmadığını hatırlatan ve sesli uyarı sinyalleri veren çok önemli bir sisteme GPWS’e de sinyal gönderir.

1 nolu R/A arızası durumunda:

1- İki R/A göstergesinin gösterdiği irtifada farklılıklar gösterir veya göstergesinde kırmızı İNOP bayrağı görülür.

2- Her iki otomatik pilotun birden APPROACH modunda (dual channel APP) kullanılmasını önler.

3- Flight Director göstergesinde Command Bar’lar ortadan kaybolur. (Arıza belirtisi) muhtemelen kırmızı İNOP bayrağı görülür. (Bu olay da uçuşun en kritik anında uçucuların dikkatlerini dağıtmaya ve bu konuda onları biraz düşünmeye zorlar)
4- GPWS alçalma, go-around ve ilk yükselme safhalarında aniden ve sebepsiz yere Configuration alarmı verir.
5– Zamanı gelmeden FMA’de RETARD mesajı görülür (Flight Mode Annunciation) A/T’a verdiği retard komutuyla beraber motor güç kollarını rölantiye çeker. (Bu komutun 27 ft yükseklikte verilmesi gerekir)


SONUÇ:

PİLOTLAR:

1- Uçuşun kritik safhasında uçağın süratini kontrol etmeyerek beklemedikleri bir anda ve alçakta stall’a düşmesine neden olmak.

2- Stall’ın geleceğini zamanında tespit edememek.

3- 400 Feet’de gelen stall titreşimleri üzerine kaptan kumandaları almasına rağmen güç kollarına elini koymaması üzerine A/T sisteminin onu geriye çekmesi ve kaptanın bunu 6 saniye gecikmeyle düzeltmesi fakat kalan irtifa ve süratin uçağın kurtulması için yeterli olmaması.

4- R/A’nin arızası nedeniyle A/T’ın uçağın motor güç kollarını rölantiye aldığını zamanında tespit edememek.

5- RETARD mesajını doğru algılayamayarak A/T sistemini OFF’a alarak uçuşu manuel olarak devam ettirmemek.

6- Durum muhakemesini kaybederek olayları doğru ve zamanında tahlil edemeyerek gereken reaksiyonları zamanında gösterememek.

7- Uçuşu yapan pilot 1000 ft. altında uçarken bir elini gaz kolu üzerinde tutması gerekirken bunu yapmamak.

8- Yaklaşmayı zamanında ve doğru yapamayarak yapılması gerekenleri “fully configured” son saniyelere bıraktıklarından durumu daha da zorlaştıracak faktörlerin aniden ortaya çıkması sonucunda çaresiz kalmak.

9- CVR ve DFDR kayıtlarından iniş takımlarının ve flapların ne zaman ve ne süratteyken açıldığı belirtilmemiş. Pilotların bu işlemi de yapmadan önce muhakkak uçağın süratini kontrol etmeleri gerekirdi, bunun yapılmadığını ve configurasyon işlemlerinden sonra uçakta sürat düşmesinin daha da ve aniden artığını tahmin ediyoruz.

10- Uçuşun en kritik bir anında sessizce RETARD mesajının belirmesi, onun kolayca dikkate alınmamasına neden olmuştur. Pilotların bu mesajın neden ve nasıl oluştuğu ve bu durumda neler yapmaları gerektiği hakkında eğitimlerinin yeterli olup olmadığı sorgulanmalıdır.

11- Alçalma sırasında genellikle rölantide çalışan motorların A/T tarafından tekrar rölantiye çekilmesi veya orada tutulması da pilotları kaygılandırmamış olabilir fakat bu onların sürat göstergesini devamlı olarak kontrol altında tutmaması için bir mazeret olamaz.

BOEİNG:

1- Bir nolu R/A arızalı olduğu halde A/T sistemini faal halde tutması ve bunun birde sessizce belirgin bir uyarı vermeden uçağın motor güç kollarını rölantiye alması kabul edilemez bir durumdur.

2- Auto throttle sisteminin R/A hatası durumunda belirgin bir sinyal vererek “RETARD, RETARD” sesli uyarısıyla devre dışı kalması daha güvenli olurdu. Uçuşun en kritik bir anında sessizce RETARD mesajının belirmesi onun kolayca dikkate alınmamasına neden olmuştur.

3- Auto throttle sistemi uçağın yere yakınlığı sinyalini 1 nolu R/A sisteminden alır. Pilotlar bu sistemin o anda kullandıkları 2 nolu A/P sistemiyle bağlantılı olmadığını düşünerek 1 nolu sistemdeki arızayı dikkate almamışlardır. Bunun mühendislerce önemli bir sebebi olmasına rağmen mantığa uymaması kullanıcıları yanıltmıştır. Bütün aynı taraftaki sistemler beraber çalışsaydı yanlış anlaşılma olmayacak ve pilotlar yalnız o taraftaki sistemin çöktüğüne inanarak ve hiçbir yanlış anlaşılmaya fırsat kalmadan arızalı taraftaki A/P ve A/T’ı devre dışında bırakarak full manuel uçuşa geçerek bu duruma düşmeyeceklerdi. Sistemin bu şekilde çalıştığını uçucu ve bakımcılardan bilen çok azdır, bunun ne kadar önemli bir programlama hatası olduğu bu kazayla ortaya çıkmıştır.

4- R/A sistemi bu kadar hatalı bir sinyal gönderdiği halde sistem bilgisayarları bunun yanlış olduğunu diğer R/A sinyalinden çözerek anlayamamış ve onu devreden çıkartmadığı gibi bir de hatalı sinyale uygun olarak işlem yaptırmıştır. Ayrıca R/A göstergesinin hatalı mesaj vermesi durumunda kırmızı bozuk bayrağının “RED FLAG” görülmesi sistemin anlaşılabilirliği ve güvenliği için gereklidir.

5- Uçağın stall süratine yaklaştığını, titreşimli ikaz sisteminden daha evvel devreye girecek sesli bir uyarının "deceleration alert" sisteme ilave edilmesinde fayda vardır. 400 feet’e kadar alçalmış bir uçakta stick shaker’in sağladığı uyarının ne kadar usta olursun hiç bir pilota faydası yoktur.

6- Uçağın bilgisayarları R/A’den hatalı sinyal aldıklarında A/T sistemini ya devreden çıkartmalı yahut da doğru çalışan sistemden sinyal alacak şekilde programlanmalıdır. Bunun yapılması ve uygulanması çok kolay olup Boeing bu değişikliği en kısa zamanda yerine getirmelidir.

7- Radyo altimetre imkansız olan bir değer okuduğunda (-8 ft.) göstergesinde kırmızı İNOP bayrağının görülmesi ve sistemin tamamen devreden çıkması gerekirken yanlış dataları sisteme göndermeye devam etmiştir.

8- Aynen bu kazada olduğu gibi kesin ve açık mesaj içermeyen system hataları en sonunda bir kazaya sebep olacaktır. Bu yanlışlığın en kısa zamanda düzeltilmesi gerekir.

THY:

1- Uçuş İşletme başkanı, Başpilot, ve Eğitim Başkanının o makamlara uygunlukları tartışılmalı, gereken tedbirler acilen alınmalıdır.

2- Şirketin hat eğitimi mercek altına alınarak;

a- Bu ekibin daha rahat havaalanları varken Avrupa’nın en zor ve stresli bir havalimanına uçuş eğitimi yapabilecek kapasite olup olmadıkları araştırılmalı, eğer değillerse mesul olanlar hakkında gerekli işlemler yapılmalıdır.

b- Uçuşu yapan üçlünün bu sefer için ne kadar uygun olduğu araştırılmalıdır. (Üçüncü pilot eğer daha kıdemli ve tecrübeli biri olsaydı yapılan hataları zamanında görür ve icabında müdahale etmekten de çekinmezdi.

3- Pilotların üçünün de uçuşta en önemli sürat ve irtifayı devamlı kontrol etmemesi THY’nin de ciddi bir eğitim eksikliğini ve CRM zafiyetini ortaya koymaktadır.

4- Şirketin büyümesiyle orantılı olarak eğitim ve kontrol fonksiyonlarını yerine getirmediği bu kazayla bir kere daha ortaya çıkmıştır.

5-Kokpit hiyerarşisinin askeri rütbe, yaş ve uçuş saatine bağlı olmadığını, eğitim ve tecrübesine güvenenin o anda kokpitteki konumu ne olursa olsun, tehlikeli gördüğü anda gerekli uyarmayı zamanında yapması veya anında duruma müdahale etmesi gerektiği bir kere daha ortaya çıkmıştır. CRM

6- THY ve diğer birçok havayolları pilotlarının son yaklaşmaları otomatik pilotla yapmasını tercih etmektedir. Bunun sebebi de yanlış veya kötü yaklaşma nedeniyle pas geçerek boşuna yakıt sarfiyatına neden olmamaktır. Bu sebepten şirketlerin bundan sonra pilotların hiç olmazsa ideal durumlarda manuel iniş yapmalarını tavsiye etmeleri ve pilotların bunları sıkça yaparak uçuş melekelerini korumaları gerekmektedir.

SHGM:

Yukarıdaki maddelerin hepsi ve Isparta kazası hakkında yazdıklarımız bu organizasyondaki zafiyeti açıklamak için fazlasıyla yeterlidir.

THY Bakım:

Uçaklarda bazı elektronik arızalar çok kısa süreli, kendini belli etmeyen, ne zaman ve nasıl kendisini göstereceği belli olmayan arızalar olup, bunların devamlı olarak kendisini gösterene kadar teşhisi ve tamiri imkansız gibidir. Ancak modern uçaklarda bunlarla ilgili bilgisayarlarda uçağın bilgisayar hafızasını sorgulayarak arızalar bulunabilmektedir. Eğer pilotlar arızayı görmez ve rapor etmezse bakımcıların bilgisayarları hafızası yoklaması gerekmez.

Bakım kayıtlarından böyle bir arıza kaydı yok. Bu durumda daha evvelki arızaların çok kısa süreli olduğu ve pilotların dikkatini çekmeyecek bir şekilde olduğu ve bu nedenle rapor edilmediği sanılıyor. Boeing’in B-737 uçakları için hazırladığı R/A ile ilgili yazıyı zamanında aldıkları ve gerekeni yerine getirdikleri anlaşılırsa bu uçak için bakım zafiyetinden bahsetmek olanaksızdır.

ULAŞTIRMA BAKANLIĞI:

Isparta ve THY kazasının ardından yazılanları artık dikkate almalı, korunamayacak, affedilemeyecek duruma düşenleri sistemden ayıklamalıdır.

TALPA:

Şimdiye kadar yaptığı basın toplantılarının videolarını seyrederek artık neler yapmamaları ve neler söylememelerini öğrenmelerini ve bu kazalardan alınması gereken dersleri öğrenmeleri ve öğretmelerini diliyoruz.


ÜNAL BAŞUSTA



İngilizce kısaltmalar ve manaları:

R/A: Radyo altimeter

CVR: Cockpit voice recorder ses kaydı

DFDR: Digital flight data recorder data kaydı

A/P: Auto Pilot otomatik pilot

GPWS: Ground proximity warning system-Yere hazır olmadan yaklaşma yapıldığında alarm veren system

STALL: Uçağın havada tutunamayacak süratte kalarak düşmesi

İNOP: Bozuk

APPROACH: Yaklaşma